Programmet for temamødet var følgende

Velkomst

Ved Torben Bæk Hansen – formand for Retslægerådet

Er der en biologisk forskel i personers udvikling af smerter?

Ved Kristian Kjær-Staal Petersen - Department of Health Science and Technology, AAU.

CRPS – når smerter bliver til noget mere

Ved Astrid Juul Terkelsen – Institut for Klinisk Medicin AU og Neurologisk Afdeling AUH.

Er der sammenhæng mellem udvikling af CRPS og psykisk sygdom?

Ved Poul Videbech - Center for Neuropsykiatrisk Depressionsforskning, Psykiatrisk Center Glostrup.

Hvad ligger der til grund i vurdering af årsagssammenhæng i erstatningssager omhandlende CRPS?

Ved Torben Bæk Hansen - Retslægerådet.

Diskussion og afrunding

Formand for Retslægerådet Torben Bæk Hansen indledte temamødet, der fokuserede på Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), årsager og konsekvenser fra et retslægeligt perspektiv. Mødet tog udgangspunkt i typiske spørgsmål, som Retslægerådet ofte stilles, såsom:

• Har personen CRPS?
• Hvad har udløst CRPS?
• Er personen særligt sårbar eller disponeret?
• Har tilstanden spredt sig?
• Hvad er prognosen – kan CRPS forsvinde igen?

Derefter præsenterede smerteforsker Kristian Kjær Petersen fra Aalborg Universitet et indlæg med fokus på de biologiske forhold ved smerter i indlægget ”Hvorfor har vi ondt". KKP belyste, at der er en biologisk forskel i personers udvikling af smerter, samt at inflammation spiller en rolle, hvor mere inflammation er forbundet med mere postoperativ smerte.

Vi har ikke en entydig forklaring på, hvorfor folk har kroniske smerter, ligesom at kroniske smerter er komplekse.

Konklusionen er derfor, at man bør tilgå kroniske smerter med en multimodal forståelse, og at det ikke er tilstrækkeligt kun at vurdere smerter som et lokaliseret fænomen eksempelvis på ledniveau.

Astrid Juhl Terkelsen fra Danish Pain Research Center ved Aarhus Universitetshospital fokuserede på Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) som tilstand. Historisk set har CRPS haft mange navne og blev først beskrevet af Claude Bernard og Silas Weir Mitchell. I 1995 blev det officielt navngivet Complex Regional Pain Syndrome.

Indlægget dækkede flere aspekter af CRPS, herunder definition, diagnostiske kriterier, historie, prognose og behandling.

CRPS er en kronisk smertetilstand, der kan opstå efter en skade og er karakteriseret ved vedvarende smerte, ændringer i hudfarve, hævelse og stivhed i led. Diagnosen er baseret på Budapest kriterierne, som kræver en systematisk vurdering af symptomer.

CRPS kan opstå uden objektive fund, hvilket kan føre til fejldiagnoser. Det kan også sprede sig til andre ekstremiteter efter mindre traumer men kan også opstå uden kendt traume. Prognosen varierer, men symptomerne kan stabilisere sig over tid.

Behandlingen af CRPS er mest effektiv i de tidlige stadier, og tilstanden kan forbedres over tid. Begrebet "helkrops CRPS" eksisterer ikke, men patienter kan opleve universelle smerter.

Medlem af Retslægerådet Poul Videbech talte om sammenhængen mellem udvikling af Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) og psykisk sygdom.

I et historisk tilbageblik ses tidlige beskrivelser af CRPS, herunder Mitchells "Causalgi" fra 1872 og Sudecks posttraumatiske refleksatrofi fra 1900. Der er en tydelig kønsforskel, idet CRPS rammer kvinder 2-3 gange så hyppigt som mænd, især postmenopausale kvinder og ofte efter Colles fraktur. I forhold til Patofysiologi er årsagen til CRPS er ukendt, men der er en overrepræsentation af immunsystemsygdomme og psykiske sygdomme. Der er betydelig komorbiditet mellem psykiatriske sygdomme (angst og depression) og CRPS. I forhold til spørgsmålet om psykisk sygdom disponerer til CRPS er svaret ja, idet personer med angst eller depression har næsten dobbelt så stor risiko for at udvikle CRPS efter en fraktur. Omvendt kan CRPS som en langvarig smertetilstand føre til høj prævalens af angst, depression og kognitive problemer.

Konklusionen er derfor, at angst og depression kan bidrage til udvikling af CRPS, og smertetilstande kan medføre angst og depression.

Torben Bæk Hansen gav herefter en gennemgang af det kliniske billede og hvad Retslægerådet lægger vægt på i vurderingen af disse sager.

Retslægerådet bemærker at CRPS som udgangspunkt har meget karakteristiske symptomer, og objektive fund præget af kraftige smerter, typisk med objektive sensoriske fund af hyperalgesi, ødem og trofiske hudforandringer. Forløbet kan variere, men typisk starter det med stærke, brændende og lokaliserede smerter, ødem og farveændringer. Efter cirka tre måneder kan hævelsen involvere et større område, og der kan opstå muskelatrofi samt dystrofiske forandringer i hår og negle. Efter mere end 12 måneder dominerer kontrakturer og atrofi, og smerterne kan fortsat forværres og spredes, men aftager som regel langsomt.

Retslægerådet anerkender at CRPS kan sprede sig, idet CRPS kan sprede sig fra én ekstremitet til andre dele af kroppen. Der findes dog ikke noget, der hedder "helkrops CRPS"; det er snarere en kombination af CRPS i en region og generelle smerter andre steder i kroppen.

Retslægerådet og CRPS Retslægerådet stiller som udgangspunkt ikke selvstændige diagnoser på baggrund af gennemgang af de lægelige akter. Retslægerådet vurderer, om der er dokumentation for, at det drejer sig om CRPS og ikke blot en kronisk CRPS-lignende smertetilstand. Retslægerådet lægger i den forbindelse stor vægt på internationalt anerkendte diagnostiske kriterier, såsom Budapest-kriterierne og at der er dokumentation i de fremlagte akter for, at kriterierne er opfyldt.

Årsagssammenhæng ved CRPS kan være vanskelig at vurdere, idet patogenesen for CRPS er ukendt, men Retslægerådet finder, at udvikling af CRPS forudsætter et udløsende traume med smerter. Traumet kan dog være meget beskedent, og Retslægerådet finder ikke tilstrækkelig evidens for, at CRPS kan opstå spontant. Ved behandlingsskader vurderes det, om traumet (f.eks. en operation) kan have udløst CRPS. Ved forudgående traume er det sandsynligvis en kombination af traumet og den nødvendige behandling, der udløser CRPS, og ikke behandlingen alene. Retslægerådet lægger i vurderingen af årsagssammenhæng vægt på tidstro dokumentation af anamnese, relevante symptomer og objektive fund i de lægelige akter, dokumentation af forudbestående traume, strakssymptomer inden for 72 timer og objektive forhold beskrevet i gode speciallægeerklæringer.

Der er ikke enighed om hyppigheden af CRPS. Enkeltstående symptomer og objektive tegn er hyppige, men fuldt udviklet CRPS er sjældent. Efter kirurgi er forekomsten af CRPS klart under 2%.

Retslægerådet kan anvende video- eller fotodokumentation i form af overvågning i erstatningssager, som en del af Rådets vurderingsgrundlag, hvis det understøtter en lægefaglig vurdering.

Du kan se indlægsholdernes præsentationer her (pdf)

Programmet for temamødet var følgende

Velkomst

Ved Torben Bæk Hansen, formand for Retslægerådet, professor, cheflæge, ph.d., Regionshospitalet Gødstrup.

Introduktion og afgrænsning af dagens tema

Ved Carsten Reidies Bjarkam, medlem af Retslægerådet, professor, ledende overlæge, ph.d., dr. med., Aalborg Universitetshospital.

The biology of mild head trauma in professional sport

Ved Niklas Marklund, professor, overlæge, ph.d., Neurokirurgisk afdeling, Lunds Universitet, Sverige.

Diagnostik og håndtering af hjernerystelse

Ved Hana Malá Rytter, cand psych., ph.d., Dansk Center for Hjernerystelse, Københavns Universitet.

Posttraumatisk hovedpine og postcommotionelle symptomer

Ved Henrik Schytz, ph.d., dr. med., lektor, overlæge, Dansk Hovedpinecenter, Københavns Universitet.

Afrunding på dagens tema

Ved Hanne Gottrup, medlem af Retslægerådet, ph.d., overlæge, Aarhus Universitetshospital.

Retslægerådets formand Torben Bæk Hansen bød velkommen, betonede emnets vigtighed og kompleksitet. Han takkede hernæst oplægsholderne for deres velvillighed til at belyse emnet.

Rådsmedlem Carsten Reidies Bjarkam belyste med udgangspunkt i danske forhold at mere end 20.000 danskere årligt søger hospital grundet hovedtraume. Heraf vil mere end 90% have et let eller minimalt hovedtraume, mens de resterende har sværere skader som kan påvises på hjerneskanninger og i visse tilfælde nødvendiggør videre kirurgisk og intensiv behandling. Alle hovedtraumer kan potentielt resultere i en hjernerystelse, men hos hovedparten vil hjernerystelsessymptomerne være eneste foreliggende tegn på at skaden også har påvirket hjernen.

Professor Niklas Marklund gennemgik sin nyeste forskning om hjernevævets biologiske reaktioner på mildt hovedtraume i forbindelse med sportsudøvelse. Det er typisk for de fleste hjernerystelsestilfælde at man ikke med de forhåndenværende kliniske hjerneskannere og kliniske undersøgelsesmetodikker kan påvise nogle synlige tegn på hjerneskade. Ikke desto mindre ser vi hos sportsudøvere som i deres karriere udsættes for gentagne oftest lettere hovedtraumer at de i efterforløbet har en øget risiko for at udvikle kognitive og psykiske symptomer, som i værste fald kan ende i demens. Niklas Marklund redegjorde for at man ved avancerede forskningsmetodikker kunne påvise at selv lettere hovedtraume ændrede hjernens energiomsætning og iværksatte inflammatoriske processer resulterende i amyloidophobning og ændret gentranskription som muligvis er forklaringen på de varige skader som kan ses efter gentagne hjernerystelser.

Neuropsykolog og Leder af Dansk Center for Hjernerystelse Hana Malá Rytter beskrev hernæst de diagnostiske kriterier, symptomer og kliniske fund som er nødvendige for diagnosen hjernerystelse, med udgangspunkt i de senest reviderede og konsensusbaserede diagnostiske kriterier fra American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM 2023) . Der skal således være et plausibelt traume som er kraftigt nok til at udsætte hjernen for bevægelse (rystelse) hvorved de lange nervebaner i centralnervesystemet udstrækkes. Plausible traumemekanismer vil således være slag direkte mod hovedet, eller at hovedet med kraft rammer en modstand. Ligeledes vil traumer hvor hele kroppen (og dermed også hjernen) udsættes for pludselig acceleration, deceleration eller rotation kunne resultere i hjernerystelse. Umiddelbart i efterforløbet af et plausibelt hovedtraume skal der foreligge tegn på observeret akut hjernepåvirkning, såsom bevidstløshed, eller bevidsthedsændringer, ligesom der også i denne fase kan optræde forvirring samt kognitive og psykiske ændringer. Tegnene på akut hjernepåvirkning vil ofte have en kortere varighed da der ellers vil være tale om sværere hjernepåvirkning og dermed moderat-svært hovedtraume, men følges i efterforløbet ved hjernerystelse af kliniske symptomer som hovedpine, kvalme og eventuelt opkastninger, lyd- og lysoverfølsomhed, træthed og almen uoplagthed. Hjernerystelsesdiagnosen kræver således at der foreligger et plausibelt traume, som resulterer i akut hjernepåvirkning og efterfølgende udvikling kliniske symptomer karakteristisk for hjernerystelse. Hana Rytter afsluttede sit oplæg ved at pointere at vores behandlingstilgang til hjernerystelse er ændret fra tidligere anbefaling om ro og hvile i mørkt rum, til nu at fokusere på at man så hurtigt som muligt skal i gang med vanlige aktiviteter, samt at man for den mindre del af patienterne som udviser varige symptomer bør have en mere aktiv behandlende rolle. 

Overlæge og lektor Henrik Schytz fra Dansk Center for Hovedpine belyste i sit oplæg hvorledes hovedpine efter traume klinisk adskiller sig fra andre typer af hovedpine som spændingshovedpine og migræne. Efter en hjernerystelse vil de kliniske symptomer hos de fleste fortage sig i løbet af uger, men hos en mindre gruppe persisterer symptomer som hovedpine, træthed, lyd- og lysoverfølsomhed, påvirket hukommelse og koncentrationsevne i mere end 3 måneder og benævnes da postkommotionelle symptomer.  Tilstanden kronificeres nemt og det er derfor vigtigt at de ramte identificeres tidligt, så man kan iværksætte en aktiv behandlingsindsats med udgangspunkt i den enkeltes udfordringer.    

Slutteligt var der flere spørgsmål fra det fremmødte publikum som primært centrerede sig omkring vores endnu manglende medicinske forståelse af hvorfor nogle udvikler postkommotionelle symptomer og at man her nok snarere burde anskue denne problemstilling i en bio-psyko-social sammenhæng.

Mødet blev hernæst rundet af, med stor tak til de fremmødte oplægsholdere.

Se indlæggene fra temamødet her

Vurderingen af årsagssammenhæng kan derfor foretages ud fra forskellige kriterier, afhængigt af konteksten.

I en sag forelagt i 2024 blev følgende spørgsmål stillet til Retslægerådet:

Ud fra hvilke kriterier er vurderingen af årsagssammenhæng (ætiologi og/eller patogenese) foretaget ud fra (fx Bradford Hill-kriterierne, den juridiske betingelseslære eller lignende)?

Bradford Hill-kriterierne består af ni principper, som kan hjælpe med at etablere epidemiologisk evidens for en kausal sammenhæng mellem en formodet årsag og en observeret effekt.

1. Styrke: En stærk association øger sandsynligheden for en kausal sammenhæng.
2. Konsistens: Gentagne observationer af sammenhængen i forskellige studier og under forskellige forhold styrker evidensen.
3. Specificitet: En specifik sammenhæng mellem en faktor og en effekt øger sandsynligheden for kausalitet.
4. Temporalitet: Årsagen skal forekomme før effekten.
5. Biologisk gradient: En dosis-respons sammenhæng, hvor større eksponering fører til større effekt.
6. Plausibilitet: En plausibel biologisk mekanisme mellem årsag og effekt.
7. Koherens: Sammenhæng mellem epidemiologiske og laboratoriefund.
8. Eksperiment: Eksperimentelle beviser kan understøtte kausaliteten.
9. Analogi: Ligheder med andre etablerede kausale sammenhænge.

Denne vurdering anvendes i epidemiologiske studier, som er relevant i eksempelvis påvisningen af sammenhæng mellem rygning og udvikling af forskellige kræftsygdomme. Den lægger også op til, at der er tale om en risikovurdering og ikke en direkte kausalitet. Med andre ord forøger rygning risikoen for udvikling af visse kræftsygdomme, men alle rygere udvikler ikke nødvendigvis kræftsygdom.

Retslægerådets vurderinger omhandler enkeltpersoners retsforhold, hvorfor Bradford Hill-kriterierne ikke kan anvendes som andet end baggrundsviden gennem den publicerede litteratur på området og ikke anvendes direkte i den konkrete sag i forhold til årsagsbidrag i kausaliteten.

Den juridiske betingelseslære fokuserer på, om en handling eller undladelse er en nødvendig betingelse for, at skaden indtræffer. Hvis skaden ikke ville være sket uden den påståede skadevoldende årsag, anses der for at være årsagssammenhæng. Denne vurdering indebærer en helhedsvurdering af årsagsrækken, hvor man ser på, om den skadevoldende årsag er en nødvendig betingelse blandt alle andre årsagsfaktorer. Et eksempel kunne være, at man ikke kan pådrage sig et brud i skinnebenet på en almindelig rask knogle, uden at der er et traume mod knoglen med en vis kraft, eksempelvis et fald eller en tackling under fodbold – altså er der en årsagsrække, hvor et traume fører til et skinnebensbrud, der ellers ikke ville være opstået.

Denne vurdering hviler i høj grad på tidstro oplysninger om en hændelse og deraf følgende symptomer i umiddelbar tæt relation til hændelsen. I vurdering af årsagssammenhæng og årsagsbidrag lægger Retslægerådet derfor stor vægt på tidstro beskrivelser i den fremlagte dokumentation, især i de sager, hvor der ikke er påviselige skader ved eksempelvis røntgenundersøgelser eller scanninger.

Hvor tæt sammenhængen skal være er kontekstafhængig, men normalt vil dokumentation af opståede symptomer inden for en periode på 72 timer efter en konkret hændelse styrke skønnet i forhold til en sandsynlig årsagssammenhæng. Modsat vil symptomer, der først dokumenteres flere måneder senere, tillægges mindre betydning i vurderingen af årsagssammenhæng, da mange symptomer kan ses både som følge af et traume men også udvikles uden relation til traume, eksempelvis hovedpine og koncentrationsbesvær. I den sammenhæng koncentrerer Retslægerådets vurdering sig om et skøn i forhold til årsagssammenhæng til den konkrete hændelse, og det er ikke Retslægerådets opgave, at pege på alternative årsager til symptomerne.

Retslægerådet er et uafhængigt råd, der besidder lægefaglig ekspertise. Retslægerådets opgave er at afgive lægefaglige og farmaceutiske skøn til offentlige myndigheder i sager om enkeltpersoners retsforhold.

Sagen vedrørte en læge, der havde været ansat på en privatklinik. Den pågældende læge blev suspenderet og sidenhen bortvist, idet arbejdsgiveren var af den overbevisning, at lægen havde udskudt re-operationer baseret på kontraktuelle forhold og ikke baseret på lægelige indikationer. Lægen stævnede herefter arbejdsgiveren, med påstand om, at arbejdsgiveren skulle betale et beløb til lægen, da der efter lægens vurdering var tale om uberettiget bortvisning og uberettiget modregning i løn.

Under sagen blev der fremlagt et antal patientforløb, hvor der var planlagt re-operation. Lægens arbejdsgiver ønskede sagen forelagt for Retslægerådet. Retten besluttede, at udvalgte spørgsmål skulle forelægges for Retslægerådet.

Under Retslægerådets sagsbehandling blev rådet opmærksom på, at spørgetemaet indeholdt spørgsmål om lægefaglige skøn, for så vidt angik de patienter (enkeltpersoner), der var behandlet af lægen, men at retssagen ikke vedrørte de pågældende patienters retsforhold, men lægens retsforhold.

Retslægerådet meddelte herefter følgende:

”Med sagens tilbagesendelse skal Retslægerådet bemærke, at rådet ikke ser sig i stand til at afgive udtalelse i nærværende sag.

(…)

Retslægerådets opgave er at afgive lægevidenskabelige og farmaceutiske skøn til offentlige myndigheder i sager om enkeltpersoners retsforhold, jf. § 1 i lov om Retslægerådet. Efter det for Retslægerådet fremlagte handler sagen om retsforholdet mellem [lægen] og dennes tidligere [arbejdsgiver] i forbindelse med [lægens] bortvisning fra [arbejdsgiveren].

De for Retslægerådet fremlagte spørgsmål omhandler vurderingen af en række patienters tilstande som følge af [lægens] behandling af disse. Patienterne er ikke parter i sagen, og sagen har efter det for Retslægerådet forelagte ikke umiddelbar betydning for patienternes retsforhold. Det er på den baggrund Retslægerådets vurdering, at sagen ikke er omfattet af Retslægerådets kompetence, idet den ikke vedrører spørgsmål om lægevidenskabelige eller farmaceutiske skøn i sager om enkeltpersoners retsforhold.

Retslægerådet skal i den forbindelse henvise til afgørelserne trykt i U 2003.2469 Ø og U 2006.2068 H samt til Retslægerådets Årsberetning 2007, s. 11-17.

Retslægerådet kan således ikke udtale sig i sagen. Rådet bemærker dog, at retten eller sagens parter har mulighed for eventuelt at påpege forhold, der dokumenterer en umiddelbar betydning for enkeltpersoners retsforhold omfattet af Retslægerådets kompetence, jf. lov om Retslægerådet § 1. Rådet vil derefter på ny tage stilling til, om betingelserne for, at rådet kan afgive udtalelse, er opfyldt.

Retslægerådet foretager sig ikke yderligere på det foreliggende grundlag.”

Retslægerådet modtog herefter rettens kendelse, hvoraf fremgår:

”(…) Efter § 1 i lov om Retslægerådet er rådets kompetence angivet som ”sager om enkeltpersoners retsforhold”.

Nærværende sag vedrører det ophørte ansættelsesforhold mellem parterne, og udfaldet af sagen har ikke betydning for retsforholdet for de patienter, som Retslægerådet er anmodet om at afgive udtalelse om. Efter den fortolkning, der er anlagt på § 1 i lov om retslægerådet, kan det herefter ikke pålægges Retslægerådet at afgive en udtalelse i sagen.

Rettens beslutning af [dato] om at forelægge sagen for Retslægerådet omgøres derfor, jf. retsplejelovens § 222.”

Processen for autorisationssager

En autoriseret sundhedsperson kan få frataget sin autorisation af flere årsager, som typisk relaterer sig til patientsikkerhed og personens evne til at udføre sit arbejde korrekt.

Nogle af de mest almindelige årsager er: 

1. Grov faglig forsømmelighed: Hvis eksempelvis en læge gentagne gange udviser alvorlige fejl eller mangler i sin behandling af patienter, kan det føre til fratagelse af autorisationen.
2. Misbrug af rusmidler: Alkohol- eller stofmisbrug, der påvirker den autoriserede sundhedspersons evne til at udføre sit arbejde sikkert og effektivt.
3. Legemlig eller psykisk sygdom: En fysisk eller psykisk tilstand, der gør personen uegnet til at varetage sit erhverv.
4. Overtrædelse af lovgivning: Hvis en autoriseret sundhedsperson bryder lovgivningen, herunder autorisationsloven, kan det føre til fratagelse af autorisationen.

Processen involverer typisk følgende trin:

1. Tilsynssag: Styrelsen for Patientsikkerhed opretter en tilsynssag, hvis der er mistanke om, at en sundhedsperson ikke udviser nødvendig omhu og samvittighedsfuldhed i sit arbejde.
2. Undersøgelse: Styrelsen undersøger sagen, hvilket kan inkludere samtaler med den pågældende sundhedsperson og indsamling af relevant dokumentation.
3. Midler til sanktion: Hvis Styrelsen vurderer, at der er grundlag for sanktion, kan der iværksættes skærpet tilsyn, midlertidig fraskrivelse af autorisation eller andre restriktioner.
4. Permanent fratagelse: En permanent fratagelse af autorisation kan kun ske ved en domstolsafgørelse. Styrelsen skal inden for to år fra en midlertidig fratagelse anlægge sag ved domstolene, hvis fratagelsen skal gøres permanent.
5. Frivillig fraskrivelse af autorisation er også muligt, hvor sundhedspersonen selv henvender sig til Styrelsen for Patientsikkerhed for at fraskrive sig autorisationen.

Hvis Styrelsen ønsker at foretage en permanent fratagelse af autorisationen, sker det altså ved en domstolsafgørelse, hvor sagen forinden forelægges Retslægerådet.

Spørgsmål til Retslægerådet i autorisationssager

Spørgsmålene til Retslægerådet kan dreje sig om konkrete handlinger, hvor Retslægerådet bedes udtale sig om sundhedspersonens adfærd i behandling af patienter, og om de beskrevne handlinger er i overensstemmelse med almen anerkendt faglig standard.

Det sker desuden ofte, at der fra Kammeradvokaten, der fører sagen på vegne af Styrelsen for Patientsikkerhed, stilles spørgsmål til Retslægerådet, der handler om et fremtidsscenarie. Altså om hvad der vil kunne ske, hvis sundhedspersonen fortsætter sit virke trods fortsat sygdom eller misbrug.

Eksempel:

Spørgsmål:

I forlængelse af de ovenstående spørgsmål anmodes Retslægerådet om at oplyse, om XX’s lidelser og symptomer efter almindelig lægelig erfaring vil påvirke evnen til at træffe nødvendige, rationelle og relevante beslutninger i arbejdet som læge.

Svar:

Spørgsmålet indeholder både en hypotetisk komponent, ligesom det også er af generel karakter. Retslægerådet skønner dog, at henholdsvis påvirkning af de nævnte stoffer og pågående abstinenssymptomer efter ophør vil indebære en stor risiko for, at evnen til at træffe nødvendige, rationelle og relevante beslutninger i arbejdet som læge vil være påvirket.

Spørgsmålet indebærer således ikke en vurdering af konkrete handlinger, men en vurdering af, hvilken konsekvens der ville kunne være af, at sundhedspersonen ikke fratages sin autorisation. Retslægerådet er normalt tilbageholdende med at svare på hypotetiske spørgsmål, men erkender, at netop i autorisationssagerne kan der være et særligt behov for en vurdering af den fremadrettede risiko for sundhedspersonens adfærd, hvilket ovenstående svar er udtryk for. Muligheden for at besvare spørgsmål omhandlende disse fremtidsscenarier er dog forskellig fra sag til sag og afhænger af den bagvedliggende årsag til, at der ønskes en autorisationsfratagelse. Ved kronisk sygdom som eksempelvis hjerneskade kan Retslægerådet skønne, at der ikke længere er sandsynlighed for bedring, ligesom der ved visse psykiatriske lidelser foreligger en dårlig prognose. Det er langt vanskeligere at forudse et forløb af misbrug, hvor forløbet, indtil sagen forelægges Rådet, sammen med personens sygdomshistorik, er det grundlag, man kan besvare de stillede spørgsmål på.

Retslægerådet vil derfor altid fra sag til sag forholde sig til, om det er muligt at besvare spørgsmål omhandlende den autoriserede sundhedspersons virke i et tænkt fremtidsscenarie, da de indeholder et hypotetisk element.

Spørgsmål til Retslægerådet, der relaterer sig til ’patientsikkerhed’

En anden hyppig type spørgsmål, der stilles til Retslægerådet i autorisationssager, handler om ”Patientsikkerhed”.

Det er indlysende, at kernen i autorisationsfratagelse foretages med baggrund i risikoen for at sundhedspersonen begår fejl i behandling og pleje med risiko for, at det har konsekvenser for patienterne.

I en ældre sag forelagt rådet i 00’erne, hvor en kirurg havde foretaget en række operationer, der var dårligt dokumenterede og med mangelfuld journaldokumentation samt patientinformation, udtalte Retslægerådet, at lægens virke påvirkede patienternes sikkerhed, og ”at et påbud som beskrevet er begrundet i hensyn til patientsikkerheden”, hvor man henviste til en tidligere fremlæggelse af samme sag, hvor Retslægerådet vurderede, at sagsøgtes manglende overholdelse, af det af Sundhedsstyrelsen afgivne påbud, vil kunne indebære fare for patienter.

I nutiden anvendes begrebet ”Patientsikkerhed” med en anden betydning. Patientsikkerhed er således en afgørende del af sundhedsvæsenet, der fokuserer på at forhindre skader på patienter under behandling. Det omfatter en række initiativer og procedurer, der sigter mod at minimere risikoen for fejl og utilsigtede hændelser.

Indtil 2013 var det Sundhedsstyrelsen, der varetog tilsyn med autoriseret sundhedspersonale, hvorefter man oprettede Styrelsen for Patientsikkerhed. Styrelsen rådgiver myndigheder og sundhedspersoner om patientsikkerhed og sundhedsfaglige spørgsmål. Ligesom Styrelsen udsteder autorisationer til sundhedspersoner og sikrer, at de opfylder de nødvendige faglige krav. De fører tilsyn med behandlingssteder og sundhedspersoner for at sikre, at de lever op til gældende standarder og regler.

Det er derfor nærliggende at begrebet ”Patientsikkerhed” nu har vundet indpas i de spørgsmål, som stilles til Retslægerådet i forbindelse med autorisationssagerne.

Eksempel:

Spørgsmål:

Retslægerådet anmodes om at oplyse, om XX i perioden fra 2022 og frem har haft en adfærd, der giver anledning til bekymring for patientsikkerheden.

Svar:

Adfærd som beskrevet i besvarelsen af spørgsmål xx vil kunne påvirke funktionen i arbejdet som læge, men vurderingen af betydningen for patientsikkerheden ligger i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Afsluttende bemærkninger

Set i lyset af, at begrebet ”Patientsikkerhed” har fået en bredere definition, og at der er oprettet ”Styrelsen for Patientsikkerhed”, er Retslægerådet tilbageholdende med at forholde sig til ”Patientsikkerhed” og finder, at begrebet ”Patientsikkerhed” set i kontekst af autorisationssager bør defineres af Styrelsen for Patientsikkerhed.

Det betyder ikke, at Retslægerådet afviser at vurdere om en given handling er i overensstemmelse med almen anerkendt faglig standard, ligesom der som beskrevet ovenfor, også i konkrete tilfælde kan skønnes om risikoen for manglende opfyldelse af almen anerkendt faglig standard i et givent fremtidsscenarie for sundhedspersonen. Det er så op til Styrelsen for Patientsikkerhed at vurdere autoriserede sundhedspersoners adfærd og handlingers betydningen for Patientsikkerheden og betydningen i den konkrete autorisationssag, hvor Retslægerådets vurderinger og svar indgår som en vigtig del af vurderingsgrundlaget.

Tvangen er reguleret i psykiatriloven, da den vurderes at være et indgreb i de grundlovsbeskyttede frihedsrettigheder.

Tvang kan være en nødvendighed, både for behandlingen af patienten og for patienten selv. En patient kan eksempelvis tvangsfikseres for at afværge, at vedkommende udsætter sig selv for at lide skade på legeme og helbred. Det er en forudsætning for iværksættelse af tvangsfikseringen, at en overlæge på grundlag af patientens aktuelle tilstand har vurderet nødvendigheden af tvangsfiksering, og at anvendelse af andre midler, for eksempel øget tilsyn, har vist sig utilstrækkeligt eller uigennemførligt som følge af patientens tilstand.

Tvangsfiksering

Tvangsfiksering er en af de tre typer af tvang, der kan anvendes i psykiatrien. Overordnet kaldes de for frihedsberøvelse, fysisk magtanvendelse og anden tvang, samt tvangsbehandling. Tvangsfiksering betegnes som fysisk magtanvendelse.

Midlerne, der må anvendes til tvangsfiksering er bælte, hånd- og fodremme, samt handsker. Tvangsfiksering må kun anvendes i det omfang det er nødvendigt for at afværge, at en patient a) udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme og helbred, b) forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter, og/eller c) øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.

Udgangspunktet er, at der anvendes (mave-)bælte, og at man kan supplere med remme/handsker.

Kritik

Danmark har gennem de seneste årtier, såvel nationalt, som internationalt, modtaget kritik for brugen af tvang i den danske psykiatri.

Den Europæiske Torturforebyggelseskomité har siden 2002 kritiseret Danmark for udbredt brug af tvang i den danske psykiatri. Kritikken er blevet gentaget i 2008, 2014 og 2019. Danmark er også blevet kritiseret for samme forhold af FN’s Menneskerettighedskomité, Torturkomité, Handicapkomité og Børnekomité.

Klageadgang, herunder retssager

Når en borger har været udsat for et tvangsindgreb, har borgeren ifølge psykiatriloven ret til at klage. Det er Det Psykiatriske Patientklagenævn, der behandler disse klager. Det Psykiatriske Ankenævn er ankeinstans for afgørelser, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn, om blandt andet tvangsbehandling og anvendelse af fysisk magt. Ankenævnets afgørelser kan herefter indbringes for domstolene.

Danmark blev i 2020 ved Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol dømt for krænkelse af Den Europæiske Menneskerettighedskonvention (EMRK) artikel 3 om forbud mod umenneskelig og nedværdigende behandling. Det er omstændigheder vedrørende opretholdelse og ophør af fikseringen, som domstolen har vurderet i strid med artikel 31. Det fremgår af dommen, at den psykiatriske patient blev bæltefikseret og forblev det i knap 23 timer. Retten fandt, at iværksættelsen af bæltefikseringen var det eneste middel til rådighed for forebyggelse af den øjeblikkelige eller overhængende skade på personale og patienter på hospitalet. Det fremgår desuden, at retten lagde vægt på, at patienten ikke blev tilset af en læge i perioden fra kl. 22:46 og kl. 10:30 den følgende dag. Retten lagde dertil vægt på, at beslutningen om at stoppe fikseringen blev taget kl. 10:30, men at fikseringen uden nærmere forklaring først blev fjernet kl. 12:05. Retten vurderede på den baggrund, at tvangsfikseringen var i strid med artikel 3. Det udløste en erstatning på € 10.0002.

Andre sager er sidenhen blevet afsluttet med et forlig.

Retslægerådets bemærkninger

Retslægerådet kan i denne type sag eksempelvis besvare spørgsmål om, hvorvidt mindstemiddelprincippet vurderes at være anvendt.

Af sager, der har været forelagt for Retslægerådet, fremgår det, at Patientklagenævnet i flere tilfælde fandt, at det ikke var tilstrækkeligt dokumenteret (i journalen), at alle andre mindre indgribende tvangsmidler var forsøgt. Der er også eksempler på underkendelser af tvangsfiksering, selv om det i journalen eksplicit er noteret, at medicinering ikke vurderes tilstrækkeligt effektivt til forebyggelse af den foreliggende fare.

Retslægerådet bemærker i den forbindelse, at det forekommer, at der af føromtalte nævn stilles høje krav til lægerne, for så vidt angår journalføringen og dokumentationen i forløbet, således at det fremover i tilstrækkeligt omfang vil kunne danne dokumentation for et tvangsindgreb.

Af Vejledning om journalføring for sygehuse og det præhospitale område, nr. 9472, af 25. juni 20243, fremgår om formålet, at

”...patientjournalen primært er et arbejdsredskab for det sundhedsfaglige personale og en forudsætning for en sikker og kontinuerlig behandling. Journalen giver indsigt i og overblik over behandlingsforløbet for det sundhedsfaglige personale, som er involveret i patientens behandling.

Ud over det primære formål er journalen også et vigtigt informationsgrundlag for patienten, og den giver samtidig patienten mulighed for inddragelse i egen behandling. Journalen kan også bidrage til fx læring, kvalitetsudvikling, forskning og som dokumentation for hændelsesforløb i klage- og erstatningssager m.v.”

Retslægerådet bemærker, at domstolene i flere sager har valgt at lægge afgørende vægt på rådets udtalelse, om hvorvidt mindstemiddelprincippet vurderes at være anvendt, fremfor på Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse.

Retslægerådet har den 8. oktober 2013 afholdt et temamøde om anvendelse af video- og observationsmateriale. Rådets konklusion er refereret i årsberetningen for 2013, hvoraf det fremgår:

Retslægerådet har på baggrund af drøftelserne omkring anvendelsen af videomateriale i de enkelte sager besluttet at stille nøjagtig de samme krav, som der stilles til udformningen af de spørgsmål, der stilles til rådet, til det video- og observationsmateriale, der forelægges rådet i de enkelte sager. Det betyder, at der ved forelæggelsen af sagen skal være tale om konkrete, præcise og klart definerede videosekvenser, der sammen med det foreliggende spørgetema giver Retslægerådet mulighed for på et entydigt fastlagt faktisk grundlag at afgive et kvalificeret lægeligt skøn. Retslægerådet har endvidere på adskillige temamøder i årets løb givet udtryk for, at i det omfang en nærmere konkretiseret videooptagelse, sammen med det i sagen øvrige foreliggende lægelige materiale, kan understøtte en lægefaglig vurdering, kan det ikke udelukkes, at videomaterialet kan indgå i  Retslægerådets vurderingsgrundlag.

Siden 2013 har Retslægerådet fået et tiltagende antal sager, hvor observation i form af videomateriale indgår som dokumentation. Rådet har på den baggrund oparbejdet yderligere erfaring med sager, der indeholder materiale fra videoovervågning, samt hertil relaterede spørgsmål.

Som illustration refereres her spørgsmål fra en konkret sag, hvor det drejede sig om følger efter et trafikuheld.

Tilskadekomne var bevidstløs på skadestedet. Ved traumemodtagelsen på sygehuset fandt man multiple frakturer på store dele af kroppen, både under- og overkrop.

Der forelå en række speciallægeerklæringer, der samlet set gav et billede af symptomer og smerter fra bevægeapparat svarende til frakturområderne og ryggen, samt svære kognitive symptomer. Dertil påvirkning af nerver på begge ben. 

Tilstanden var, ifølge de fremlagte speciallægeerklæringer, vurderet som stationær.

Sagen blev forelagt for Retslægerådet, der blev anmodet om at redegøre for, om sagsøgers aktivitetsniveau i det medsendte observationsmateriale var foreneligt med de symptomer/lidelser/gener, som sagsøger oplyste om?

Retslægerådet svarede:

Spørgsmålet er ikke præcist formuleret, idet begrebet aktivitetsniveau kan dække over en lang række forskellige aktiviteter/funktioner, og det er ikke klart, hvilke specifikke aktiviteter, der sigtes til i spørgsmålet, hvorfor spørgsmålet får resumekarakter, ligesom der mangler en præcisering af, hvilken konkret funktion, der ønskes vurderet i en lægefaglig kontekst.

Retslægerådet ser sig derfor ikke i stand til at besvare spørgsmålet i den stillede form.

Retslægerådet blev desuden bedt om at oplyse, hvorvidt oplysningerne i de lægelige akter omkring sagsøgers gangfunktion – herunder gangafvikling, ganghastighed, distance mv. var forenelige med observationerne? Rådet blev dertil bedt om at oplyse, om det var sædvanligt/overvejende sandsynligt, at genernes intensitet varierede over tid og fra dag til dag?

Retslægerådet henviste til det svar, der er anført ovenfor. Retslægerådet tilføjede, at det var rådets opfattelse, at det ikke indebar en konkret lægelig vurdering at sammenholde/resumere oplysninger fra sagens akter med den observerede adfærd, med mindre at der blev bedt om en specifik lægelig vurdering af en konkret aktivitet eller handling i observationsmaterialet.

Lov nr. 60 af 25. marts 1961 om retslægerådet

§ 1. Retslægerådets opgave er at afgive lægevidenskabelige og farmaceutiske skøn til offentlige myndigheder i sager om enkeltpersoners retsforhold. Justitsministeren kan fastsætte nærmere regler om, hvilke myndigheder der over for rådet kan fremsætte begæring om afgivelse af skøn, og i hvilke sager dette kan ske.

§ 2. Rådet består af indtil 12 læger. Det arbejder i 2 afdelinger, af hvilke den ene behandler retspsykiatriske spørgsmål og den anden alle øvrige retsmedicinske spørgsmål.

Stk. 2. Medlemmerne beskikkes af kongen. Justitsministeren udpeger blandt dem en formand og 2 næstformænd, en for hver afdeling.

Stk. 3. Justitsministeren beskikker et antal sagkyndige, af hvilke rådet kan tilkalde en eller flere til deltagelse i en sags behandling.

Stk. 4. Såfremt en sags behandling forudsætter en særlig sagkundskab, som rådets medlemmer og de i stk. 3 nævnte sagkyndige ikke i tilstrækkeligt omfang er i besiddelse af, kan rådet tilkalde andre sagkyndige til at deltage i sagens behandling.

Stk. 5. Beskikkelse af medlemmer og de i stk. 3 nævnte sagkyndige sker for 6 år. Når omstændighederne taler derfor, kan beskikkelse dog ske for et kortere åremål.

§ 3. Justitsministeren beskikker et antal praktiserende læger, tandlæger,
jordemødre, sygeplejersker, hospitalslaboranter, fysioterapeuter, apotekere og apotekermedhjælpere til at deltage i rådets behandling af de i lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse § 5 og lov om apotekervæsen § 19 nævnte sager.

Stk. 2. Bestemmelsen i § 2, stk. 5, finder tilsvarende anvendelse.

§ 4. Justitsministeren fastsætter regler om rådets virksomhed.

§ 5. Lov nr. 131 af 16. april 1935 om Retslægerådet ophæves.

Bekendtgørelse nr. 1068 af 17. december 2001 om forretningsorden for Retslægerådet, som ændret ved bekendtgørelse nr. 442 af 29. april 2024

I medfør af § 4 i lov nr. 60 af 25. marts 1961 om Retslægerådet fastsættes:

§ 1. Retslægerådet består af indtil 12 læger.

    Stk. 2. Rådet arbejder i 2 afdelinger. Den ene behandler retspsykiatriske spørgsmål og den anden alle øvrige retsmedicinske spørgsmål.

    Stk. 3. Justitsministeren udpeger blandt rådets medlemmer en formand og 2 næstformænd, en for hver afdeling.

§ 2. Justitsministeren beskikker et antal sagkyndige, af hvilke rådet kan tilkalde en eller flere til deltagelse i en sags behandling.

    Stk. 2. Hvis en sags behandling forudsætter en særlig sagkundskab, som rådets medlemmer og de i stk. 1 nævnte sagkyndige ikke i tilstrækkeligt omfang er i besiddelse af, kan rådet tilkalde andre sagkyndige til at deltage i sagens behandling.

§ 3. En sag behandles i almindelighed af 3 medlemmer eller sagkyndige. Formanden kan udpege flere medlemmer eller sagkyndige til at behandle en sag.

    Stk. 2. Formanden bestemmer i hvilken afdeling, en sag skal behandles, og hvilke medlemmer og sagkyndige, der skal deltage i behandlingen. Den hørende myndighed underrettes efter begæring snarest muligt om formandens bestemmelse herom.

    Stk. 3. I rådets erklæringer angives, hvem der har deltaget i sagens behandling.

§ 4. Den, der er inhabil i forhold til en sag, må ikke medvirke ved rådets behandling af den pågældende sag. Inhabilitet foreligger i samme tilfælde som nævnt i forvaltningsloven.

    Stk. 2. Bestemmelsen i stk. 1 gælder ikke, hvis det ville være umuligt eller forbundet med væsentlige vanskeligheder eller betænkelighed at lade en anden træde i den pågældendes sted under sagens behandling.

§ 5. Et medlem eller en sagkyndig, der er udpeget til at deltage i rådets behandling af en sag, og som er bekendt med, at der for den pågældendes vedkommende foreligger forhold, som er nævnt i forvaltningslovens § 3, stk. 1, skal snarest underrette rådets formand herom, medmindre det er åbenbart, at forholdet er uden betydning.

    Stk. 2. Spørgsmålet om, hvorvidt et medlem eller en sagkyndig på grund af inhabilitet er udelukket fra at deltage i rådets behandling af en sag, afgøres af rådets formand.

§ 6. Sagerne behandles i almindelighed skriftligt. Mundtlig behandling finder dog sted, hvis formanden, vedkommende næstformand eller et medlem eller en sagkyndig, der er udpeget til at deltage i behandlingen af sagen, ønsker det.

§ 7. Hvis det skriftlige materiale, der er forelagt for rådet, ikke skønnes at give tilstrækkeligt grundlag for rådets bedømmelse af sagen, meddeler rådet den hørende myndighed, hvilke yderligere oplysninger der vil være af betydning herfor. Rådet tilkendegiver samtidig, om disse oplysninger skønnes mest hensigtsmæssigt at kunne tilvejebringes

1) ved fremsendelse af yderligere skriftligt materiale til rådet, eventuelt på baggrund af en fornyet undersøgelse,

2) ved at rådet forhandler med den læge, der tidligere har afgivet erklæring i sagen eller i øvrigt har kendskab til den person eller det forhold, sagen vedrører, eller

3) ved at rådet lader den person, sagen angår, undersøge af et eller flere af rådets medlemmer eller sagkyndige.

    Stk. 2. Hvis de i stk. 1 nævnte yderligere oplysninger ikke kan fremskaffes eller nægtes tilvejebragt, besvarer rådet de stillede spørgsmål på det foreliggende grundlag, hvis dette er muligt.

§ 8. Rådets erklæringer skal være ledsaget af en begrundelse.

    Stk. 2. Begrundelsen skal om fornødent indeholde en kort redegørelse for de oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, som er tillagt væsentlig betydning for erklæringen. I det omfang erklæringen beror på et skøn, skal begrundelsen angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen.

    Stk. 3. Hvis bedømmelsen af forhold, der er af væsentlig betydning for rådets erklæring, giver anledning til tvivl, skal der i begrundelsen redegøres nærmere herfor.

    Stk. 4. Hvis der ikke er enighed om besvarelsen af de stillede spørgsmål, skal dette fremgå af rådets svar.

    Stk. 5. Hvis det findes nødvendigt, at en repræsentant for Retslægerådet afgiver forklaring under en retssag, afgør rådets formandskab, hvem af de voterende der skal anmodes om at afgive forklaring. Hvis der er afgivet dissens, møder rådet i retten både ved en repræsentant for flertallet og en for mindretallet.

§ 9. Har der fundet forhandling sted efter reglen i § 7, nr. 2, skal udfaldet af forhandlingen angives i erklæringen. Har forhandlingen været skriftlig, skal genparter af skrivelserne vedlægges.

§ 10. Det påhviler formanden at indkalde medlemmerne til mindst et årligt møde, hvor spørgsmål af almindelig interesse for rådets virksomhed drøftes.

§ 11. Rådet afgiver en årlig beretning om sin virksomhed til justitsministeren. Beretningen offentliggøres.

§ 12. Bekendtgørelsen træder i kraft den 1. januar 2002.

    Stk. 2. Forretningsorden nr. 97 af 20. april 1961 for Retslægerådet ophæves.